Rezeptanforderung

Über das folgende Formular können Sie ein Rezept anfordern. Füllen Sie dafür einfach das Formular aus. Bitte beachten Sie die Pflichtfelder. Hinweise zum Datenschutz.

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Senden Sie daher bitte solange zur Rezeptanforderung eine E-Mail an info@urologie-sost.de.

Tragen Sie dort bitte folgende Daten von Ihnen ein:

  • Ihren Vor- und Nachnamen
  • Geburtsdatum
  • Ort
  • Krankenkasse
  • Telefonnummer
  • E-Mail-Adresse
  • welche Medikamente Sie? (Packungsgröße)
  • gewünschte Abwicklung

    Ich benötige folgende Medikamente (Medikamentenname, Wirkstoffmenge, Packungsgröße):


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    Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@urologie-soest.de widerrufen.
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